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交通事故医疗费赔偿

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【案情简介及争议焦点】
2010年1月,熊某驾驶投保交强险和商业三责险(未投保不计免倍)的车辆撞伤骑电动车的吴某致10级伤残,交警认定熊某全责。吴某应得的赔偿包括:医疗费3.5万元、住院伙食补助费2000余元、营养费820元、伤残赔偿金2.8万余万、误工费9800余元、护理费2800余元、交通费600元、精神损害抚慰金4000元,车损费350元、鉴定费1300余元;其中,熊某为吴某垫付医疗费2.7万余元。
争议焦点:1.保险公司如何赔偿?2.熊某垫付医疗费如何处理?
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【裁判要点】
??? 1.交强险与商业三责险赔付范围。保险公司应在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿吴某:医疗费1万元,伤残赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、车损费、鉴定费等共计5.7万余元。同时在商业三责险内,吴某医疗费2.5万余元,住院伙食补助费、营养费,按不计免赔(20%)扣除约定,由保险公司赔偿1.8万余元。
??? 2.保险公司返还熊某垫付医疗费。熊某垫付的医疗费,在扣除商业三责险赔付项目免赔部分后,应由保险公司返还2万余元。
【裁判依据或参考】
1.法律规定。《侵权责任法》第16条:“侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理的费用,以及因误工减少的收入。造成残疾的,还应当赔偿生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的,还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”第61条:“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医瞩单、检验报告、手术及麻醉记录、病例资料的,医疗机构应当提供。”
2.司法解释。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条:“医疗费根据医疗机构出具的医疗费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以在已经发生的医疗费一并予以赔偿。”最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见(试行)》第144条:“医药治疗费的赔偿,一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医疗费、住院费的单据为凭。应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗费用,一般不予赔偿;擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的,其费用在则不予赔偿。”
【同类案件处理要旨】
交通事故造成他人人身损害的,应当赔偿包括医疗费在内的各项人身损害费。确定医疗费的数额应以医疗单位的诊断证明和医疗费单据为凭。
【相关案件实务要点】
1.【非医保用药】保险条款虽约定了医疗用药的赔偿范围,一般约定为医疗保险范围内的用药,但审判过程中应结合具体情况,具体分析。医疗费用虽为医保外用药费,但该药费是抢救生命所必须的费用,不同于一般的治疗费用,保险公司应承担赔付责任。
2.【保险理赔】商业三责险条款关于保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用赔偿金额的约定,实际是一项对不属于基本医疗保险标准的医疗费免除赔偿责任的条款,保险公司虽称其是保单上对阅读免责条款进行了提示,但该条款约定并未书写在有加粗标记的责任免除部分中,根据《保险法》相关规定,此一免责约定不产生效力。
3.【后续治疗费】与人身损害赔偿案件受害人生存期限有关的医疗损害赔偿费用不宜一次性支付。
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